慢病防治是全民健康的“持久战”，关乎群众生活质量。宣威市卫生健康局以“体系化建设强根基、智能化赋能提质效、便民化服务暖民心”为核心，推进慢性病“防、筛、诊、治、管、康”一体化管理，构建起覆盖市、乡、村三级的慢病防治格局，为宣威人民筑起坚实健康屏障。

一、体系化建设强根基，构建三级联动“防控网络”。根基稳则事业兴，体系全则防控实。宣威市卫生健康局组织建立慢病管理中心，以健全组织、打通数据、精准分类为抓手，筑牢慢病防治“四梁八柱”。一是组织架构“稳扎根”。慢病管理中心落户市第一人民医院龙堡院区，11名专职人员聚力攻坚，快速完成组建验收；与29家乡（镇）卫生院、街道社区卫生服务中心签约联动，2024年底实现分中心全覆盖，2025年承接市疾控中心慢病管理职能，筑牢“市级统筹、乡镇落实、村社联动”组织体系。二是信息平台“广联网”。每年投入50万元建设慢性病综合防治管理平台，整合公共卫生、家庭医生签约、医院his系统等核心数据，具有筛查建档、双向转诊、远程会诊、随访管理、通知管理等功能，实现23类慢病、30类特殊病全流程数字化管理，让“防、筛、诊、治、管、康”数据互通、资源共享。三是分类管理“精施策”。编制《宣威市慢性病特殊病管理工作实施方案（试行）》，按病种特性差异化推进，将高血压、糖尿病、冠心病等53种慢特病人群按照“4+2+x”慢特病管理模式管控，并将脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等6类慢病人群分“红、黄、绿”3色，“一色一策”精准管控。既严守基本公共卫生服务标准，又贴合中心建设要求，更遵循全市统一实施方案，让管理服务精准落地。

二、智能化赋能提质效，激活精细服务“内生动力”。科技赋能提效率，精细服务增实效。宣威市卫生健康局以能力提升、全程管控、健康宣教为突破，推动慢病管理从“粗放”向“精细”转变。一是培训赋能“强本领”。开展47次现场指导、4次线上线下融合培训，覆盖市乡村三级管理人员，从系统操作到筛查建档，从双向转诊到随访干预，全方位提升基层慢病服务能力。二是闭环管理“全周期”。组建由“全科医生+护士+公卫人员”构成的851个家庭医生团队，与66.78万人签订服务协议。通过日常诊疗、健康体检等多渠道筛查，为高危人群和确诊患者提供分层随访、个性化生活方式干预，全市慢病患者建档200361人，建档率99.20%；2025年以来新增建档28907人，个性化生活方式干预2346人，落实随访110946人次；畅通双向转诊通道，全年基层上转患者425人，市级下转患者3656人，实现“上转有通道、下转有承接”。三是健康宣教“入人心”。制定年度宣教计划，资深医师下沉乡镇开展健康讲座，2025年已完成25场次慢特病知识宣传活动；要求乡镇卫生院每季度聚焦一类病种开展多样化宣教，实现六类重点慢病宣教全覆盖，筑牢群众健康认知防线。

三、便民化服务暖民心，擦亮为民服务“贴心名片”。民生无小事，服务暖人心。中心以流程优化、医患互动、全维保障为落脚点，把惠民实事办到群众心坎上。一是一站式服务“减负担”。龙堡院区慢特病大药房正式运营，353余种目录内外药品满足诊疗需求，紧急采购通道破解缺货难题，全面保障高血压、糖尿病等53类特殊病、慢性病患者的用药；整合挂号、开药、咨询、缴费、取药全流程服务，1元挂号费、免收诊查费的惠民政策，已为8574名患者节省费用5.5万余元。二是医患互动“零距离”。患者微信关注“啄木鸟云健康”小程序，即可随时查阅健康档案，通过“医患互动”功能咨询防病治病知识，让健康服务触手可及。三是全维保障“有温度”。坚持政府主导、部门协作、社会参与、全民共建的防治模式，持续完善组织管理、投入保障、医保支付、绩效评价机制，让慢特病患者享有公平可及、系统连续的健康服务，用专业与温暖守护群众全生命周期健康。

通讯员：陈思琪尹于俊