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这几天都在讲试管婴儿的相关科普，查找文献的过程中，我发现很多人都忽视了一个问题，那就是经历过一轮大量药物的促排，子宫内膜到底有没有受到影响？
这么大量的激素类药物作用下去，如果说一点改变都没有，即便不查文献，我也不信，我相信大家也不信。
那这种改变对胚胎有没有影响呢？对着床有没有影响呢？
我今天想和大家分享一些我最近看到的文献，探讨在这种情况下我们应该如何提高怀孕成功率。
01促排会让子宫内膜提早成熟
我们来看一个健康卵子库志愿者参与的小规模临床对照研究，这项研究发表在全球生殖类顶刊《人类与生殖》上。
在这之前，我们要了解一个信息，在自然周期中，子宫内膜上皮细胞（EEC）核的核细胞通道系统（NCS）只在植入窗口期间存在，并均匀分布在整个上子宫内膜腔。
也就是说，如果子宫上皮细胞（EEC）核出现NCS，就证明子宫内膜已经处于移植窗口期，是移植窗口期出现的标志。
这个研究设置两个组，每组7名志愿者，分三个月经周期去研究，每个研究周期之间设置一个月经周期的休息期。
这些志愿者随机分配到自然周期组、COH周期组（使用GnRH拮抗剂）或接受黄体期激素补充（COH + S）后，在同一周期日（CD）16、20和26，以及队列II的CD14、22和24期间，连续进行子宫内膜活检。
取卵日在COH周期中被指定为CD14，LH激增日在自然周期中被指定为CD13。
结果发现，自然周期组在CD20日上表现出峰值NCS流行率，而CD22、CD4、CD26上迅速下降，CD14和16上没有NCS，也就是说CD20周围只有短短几天NCS窗口。
相比之下，在COH和COH + S周期中，CD16的NCS流行率已经很高。
可能大家看的比较迷糊，我来直接说重点，经过促排周期后，健康女性的内膜移植窗口明显前移了。
也就说可能试管定义的胚胎移植日未必是大家真正最合适的移植窗口。
这意味着胚胎移植的时候可能移植窗口已经关闭了，或者有的没有完全关闭，这会导致着床率降低。
也就是说，药物的促排导致了健康女性子宫内膜提早进入到了可移植时期，当然很多试管姐妹本身不太健康，这个试验是使用了完全健康女性做标准，得出的结论。
从这里我们可以知道，鲜胚移植如果没有着床，很大可能性是因为错过了移植的窗口期。
02促排会提高子宫内膜蠕动频率
这次的研究以能够规律排卵月经周期的不孕女性为研究对象，总共纳入64名女性，她们在一个自然周期中接受了卵泡监测，同时都在随后的周期（COH）中进行了卵巢刺激。
两个周期都研究了三个时间点：在LH激增/HCG加1天，排卵/取卵和排卵/取卵后2天。
结果发现，COH的子宫蠕动波频率比自然周期高1.31倍。
具体来说，在COH周期的所有三个时间点，从宫颈到宫底的波浪占主导地位，占观察到的波浪类型的80-90%，而在自然周期中更频繁地观察到“无活动”。
波动频率与血清雌二醇水平呈正相关，与类固醇水平生理范围的黄体酮水平呈负相关。波频率与雌二醇或黄体酮的超生理浓度之间没有发现相关性。
根据许彬等研究，在排卵后8~9天，子宫收缩几乎静止，此时的子宫收缩状态有利于保留胚胎选择合适的位置着床。
在这个研究中，经历过促排的子宫内膜在取卵后，内膜蠕动远远高于自然周期，这明显不利于胚胎的着床，频率过高可能影响妊娠结局。
我国的一项从基因表达进行解析的研究发现，经历过促排卵后子宫内膜基因表达出现了一些改变。
具体表现为：自然排卵周期组基因在子宫内膜的植入窗口阶段是活跃的，这些基因在促排卵后没有表现出足够的表达，这可能会导致子宫内膜接受能力的改变。
03促排剂量越高对内膜影响越大
在全球生殖类顶刊《生育与不育》2020年的文章中有一篇研究促排剂量与活产的分析文章，通过对新鲜胚胎和冷冻胚胎移植的不同活产数据来分析到底哪些因素影响了活产。
这项研究比较的是2014年至2015年，来自辅助生殖技术协会临床结果报告系统的美国国家数据库基于GnRH拮抗剂的抑制协议进行自体GN刺激体外受精周期的患者。
其中新鲜周期为14866例，冷冻周期为2964例，不包括胚胎植入前进行遗传学检测的周期。
研究者提取了患者的人口统计学和周期特征、COH持续时间、总GN剂量和妊娠结果。
结果发现，在新鲜和冷冻周期中，COH的长度与总GN剂量显著相关。在单变量分析中，在新鲜和冷冻周期中，活产率随着刺激时间的增加和总GN剂量的增加而显著减少。
进一步在包括刺激天数和总GN剂量在内的多变量分析中，刺激天数不再与活产率显著相关，而总GN剂量仅在新鲜周期中与活产率显著相关。
当比较总GN剂量从<2,000 IU到5,000 IU到>5,000 IU时，总GN剂量降低，活产率显著提高。
具体来说，与GN剂量>5,000 IU相比，GN剂量<2,000 IU的活产率高出27%。
与GN剂量＞4000IU的GN剂量组相比，活产率略有改善（13%），当多变量模型应用于冷冻周期时，总GN剂量和几天的刺激都与活产率没有显著关系。
也就是说，高总GN剂量可能会对子宫内膜和/或卵母细胞/胚胎产生负面影响，这与刺激的持续时间无关。
但是试验发现，这种影响对冷冻胚胎周期活产率影响并不算大，所以推测高总GN剂量导致新鲜周期胚胎活产率下降的主要原因是对子宫内膜产生了更大的影响。
也就是说，虽然高总GN剂量影响卵子质量、胚胎质量，但是这个对照研究发现，它影响最大的是子宫内膜，通过影响子宫内膜导致新鲜周期活产率显著低于冷冻胚胎周期。
04柳叶刀：数据感受不同子宫内膜差异
2019年陈子江教授联合全国21家生殖医学中心，针对囊胚移植“全胚冷冻策略”进行了前瞻性、随机对照临床研究，该研究成果发表在全球顶刊柳叶刀上。
该研究共纳入1650位接受第1周期IVF或ICSI助孕患者，患者月经规律，年龄 ≥20 且 <35 岁，在取卵后第3天当获得移植胚胎数≥4个时，进行囊胚培养。
参与者被随机分为囊胚-新鲜周期移植和囊胚-全胚冷冻-复苏周期移植两组，采用单囊胚移植的策略。
比较两组单胎活产率的主要结局指标，妊娠期并发症的发生率、及新生儿出生体重、出生缺陷及围产期并发症的发生率的次要指标。
研究结果显示：
囊胚全胚冷冻-复苏周期移植与囊胚-新鲜周期移植两组的单胎活产率分别为：50.4%(419/825) vs 39.9%(329/825)，提升10.5%↑
总体活产率分别为：53.2%（439/825）vs 41.3%（341/825），提升11.9%↑；
着床率：62.5%（524/838）vs 48.7%（406/833），提升13.8%↑；
单胎出生体重：3407.9±476.2g vs 3293.1±513.5g；
子痫前期风险：3.1%（16/512）vs 1%（4/401），均有统计学显著差异。
我们可以看到，妊娠率、活产率、着床率的提高百分比都超过了10%，这些差距到底是怎么造成的呢？
我想参与试管的患者基础资料相似的情况下，方案相似胚胎质量相似，最大的不同就是子宫内膜的准备。
新鲜周期经历了药物促排，子宫内膜在药物的作用下有改变，而冷冻移植周期，子宫内膜更接近自然的状态或者用药物控制下的自然状态，所以妊娠率有大幅提升。
综上所述，在你经历了试管促排之后，千万别因为急于怀孕而仓促进行新鲜胚胎移植，冻胚移植效果更好！
当然我们不否认新鲜胚胎移植也有很多成功案例，但是总体上来说子宫需要休息，身体需要休息，药物需要代谢，等一等真的更好。
今天我也从文献中给大家罗列了新鲜胚胎移植周期下子宫内膜会出现的情况，比如容受窗口前移、蠕动波改变、基因表达异常、药物对内膜破坏等等。
我也从临床妊娠的各项数据给出了新鲜周期与冷冻周期怀孕率以及最终抱娃率上的巨大差异！
真的等一等是值得的，好好的胚胎没有万全的准备移植是对宝宝和自己的不负责。
当然，再多说一句，如果冷冻周期内膜准备，如果你能自己排卵，我也更推荐自然周期，这样更自然的状态，更少的孕期用药，对宝宝和妈妈都是最佳的，加油！
全文完！现在流量为王的年代，围观也是一份力量，转发就是一份担当，希望动动您好看的小手，给我点个赞，如果您能转发到微信群或朋友圈，就会让更多孕育困难的小家庭受益，谢谢您！
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参考文献
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[2]Influence of controlled ovarian hyperstimulation on uterine peristalsis in infertile women. Hum Reprod. 2012 Sep;27(9):2684-9. doi: 10.1093/humrep/des257. Epub 2012 Jul 14. PMID: 22798632.
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