近日，浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科副主任医师卢骁的一条微博，让“不可能”三个字被重新定义。这位拥有近300万粉丝、曾因综艺节目《令人心动的offer3》被大众熟知的急诊医生，用平静的语气记录了一个近乎奇迹的病例：“上着ECMO机器，两天没有心跳的患者，经过我们治疗终于可以顺利走着出院了。”

图源：卢骁医生的微博截图

消息迅速发酵。评论区里，“奇迹”“太牛了”“鬼门关拉回来”的感叹刷屏。但卢骁医生的回应却冷静而现实：“这位患者是幸运的，但在生死一线的急救战场上，并非每个人都能等到这样的奇迹，每一次成功救治，都是医学、坚持甚至是运气共同造就的奇迹。”

图：卢骁医生准备抢救患者

4分钟为黄金救援时间，而这位患者，在几乎完全没有有效自主心跳的情况下，被救治了40多个小时，最终神志清醒地走出了医院。这40多个小时里，到底发生了什么？医学，是如何把“不可能”变成“可能”的？更重要的是，这样的奇迹，能否被复制？

被忽视的“小感冒”

故事的主人公是一名约40岁的男性，正值壮年。和所有忙碌的都市人一样，他在发病前经历了一场看似普通的感冒——发热、乏力、咽痛，这些症状在流感季节里毫不起眼。但这场“感冒”的真实身份，是暴发性心肌炎的前奏。

暴发性心肌炎是心肌炎中最凶险的类型，由病毒感染直接损伤心肌细胞，或触发免疫系统“误伤”自身心肌所致。病毒侵入心肌后，免疫系统在极短时间内释放大量炎性介质，对心肌组织进行毁灭性打击。2024年初发布的《中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南》明确指出，该病以病情急骤、进展迅速为特征，患者可在1至3天内从轻微症状急速恶化为严重心功能不全。

急转直下的病情

患者在出现胸闷、气急症状后前往当地医院就诊。就在就诊过程中，心跳呼吸骤停突然发生。从临床角度看，这属于院内心脏骤停（IHCA），相较于院外心脏骤停（OHCA），其复苏成功率要高得多，因为专业医护团队就在现场。

当地医院迅速启动了抢救流程。电除颤、心肺复苏、气管插管、血管活性药物……常规的高级心脏生命支持手段全部用上。但情况远比想象中棘手：患者持续室颤，电除颤近10次均未能恢复有效自主心律。这意味着，常规手段已经失效，患者的心脏进入了“罢工”状态。

此时，当地医院做出了一个关键决策：立即启动ECMO（体外膜肺氧合）支持，并紧急联系上级医院转诊。这个决策的速度和准确性，直接决定了患者后续是否有“被救”的资格。

转诊与多学科联动的生死接力

患者被转运至浙江大学医学院附属第二医院。此时，他已经处于持续室颤状态，从临床定义上讲，这等同于没有有效自主心跳。ECMO机器正在替他完成血液循环和气体交换，但这只是维持生命的“底线”，真正的心脏功能恢复，还需要更复杂的干预。

入院后，卢骁医生团队迅速展开评估：冠脉造影排除了急性心肌梗死（PCI结果为阴性），结合患者前期的感冒病史和检验检查结果，暴发性心肌炎的诊断逐渐清晰。

接下来的操作，体现了顶级三甲医院的多学科协同能力：心血管内科紧急为患者置入主动脉内球囊反搏（IABP），一方面增加心输出量，另一方面防止心脏内血栓形成——因为心脏持续不搏动时，血液淤滞极易导致心腔内血栓，一旦血栓脱落，将引发灾难性后果。

就这样，患者进入了一个极其特殊的状态：VA-ECMO替代了心脏的泵血功能和肺的气体交换功能，IABP辅助维持冠脉灌注并减轻左心室后负荷，而患者自身的心脏，在这双重机器的救治中，几乎完全停止了有效跳动。

图：卢骁医生团队救治患者

漫长等待与转机出现

在这40多个小时里，卢骁医生团队面临的是一个前所未有的挑战：如何让一个没有心跳的人，最终活下来，并且醒过来？

ECMO的流量需要精准调控，抗凝强度需要在“防血栓”和“防出血”之间走钢丝，感染风险需要24小时严密监控，每一个指标的波动都可能成为压垮骆驼的最后一根稻草。

奇迹出现在40多小时后——患者的心脏功能开始逐渐恢复，心律慢慢转为正常。但这并不意味着战斗结束。ECMO继续支撑了大约10天，确认心脏功能稳定后才顺利撤机。随后，患者转入心血管内科继续治疗。约20天后，他神志清醒、基本没有后遗症，自己走着出院了。家属送来的锦旗，是对这场生命保卫战的最高褒奖。

ECMO：当心脏彻底“罢工”时的体外生命支持

ECMO（体外膜肺氧合）是一种体外生命支持技术，通过离心泵将血液从体内引出，经膜肺进行氧合和二氧化碳清除后，再回输至体内，从而完全或部分替代心脏和/或肺的功能。该病例采用VA-ECMO模式（静脉－动脉模式），血液从静脉引出、氧合后泵入动脉，不仅能替代肺功能，还能直接提供体循环动力，相当于体外安装了一台“人工心脏”。

图：医生正在使用ECMO设备救治患者

但VA-ECMO在无自主心跳状态下作为唯一循环动力源时，面临特殊挑战：

首先是流道淤滞与血栓形成风险。心脏完全不搏动时，ECMO血流成为体循环唯一来源。若流量不足或分布不均，微循环可能出现淤滞。更危险的是心脏腔室内血液几乎静止，是血栓形成的高危环境，心腔血栓可能堵塞瓣膜或流出道，脱落导致脑栓塞、肺栓塞等致命并发症。

其次，左心室后负荷增加。VA-ECMO将血液泵入动脉系统会增加主动脉内压力，从而增加左心室后负荷。对已衰竭无法有效收缩的心脏而言，可能导致左心室扩张、肺静脉淤血，甚至急性肺水肿。本病例中，医疗团队通过IABP协同应用部分缓解了这一问题。

最后，心肌顿抑与恢复窗口。ECMO目的不是永久替代心脏，而是为心脏争取“休息”和恢复的时间。但心脏在长时间无负荷状态下可能出现心肌顿抑，即心肌细胞功能暂时性抑制，需更长时间恢复。如何在“休息”和“废用”之间找到平衡，是ECMO管理的关键。

IABP：心脏的“辅助泵”与血栓预防的关键

本病例中，IABP（主动脉内球囊反搏）绝非可有可无，而是与ECMO形成“双循环支持”的关键协同策略。IABP工作原理是心脏舒张期球囊充气，提升主动脉舒张压从而增加冠脉灌注；收缩期球囊排气，降低左心室射血阻力（后负荷），减少心肌耗氧。

在本病例特殊情境下，IABP发挥两个关键作用。

一是机械性预防血栓形成。卢骁医生特别强调：“心脏持续不跳，很容易长血栓，长了血栓就完了。”IABP的周期性充放气虽在心脏无有效收缩时无法产生正常血流动力学效应，但其脉动性血流可在一定程度上减少心腔内血液绝对静止状态，降低血栓形成风险。同时，IABP导管位于主动脉内，其脉动效应有助于维持主动脉瓣周期性运动，防止瓣膜粘连。

二是为心脏功能恢复创造条件。一旦心脏开始恢复自主搏动，IABP能立即发挥后负荷降低和冠脉灌注增加的双重优势，为脆弱心肌提供最佳恢复环境。这种“未雨绸缪”的前置性置入，体现了医疗团队对病程发展的精准预判。

抗凝管理

ECMO运行期间，抗凝是生命线，也是雷区。ECMO体外循环管路和氧合器是血栓形成高危界面，必须维持一定抗凝强度防止管路堵塞；但抗凝过度又会导致出血，穿刺部位渗血、消化道出血、颅内出血，任何一项都可能致命。更复杂的是，该患者心脏处于无搏动状态，心腔血流淤滞需要更强抗凝预防血栓；但同时患者经历心脏骤停、心肺复苏、多器官灌注不足，凝血功能本身可能已紊乱，出血风险显著增加。

救治过程中需实时监测活化凝血时间（ACT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、抗Xa因子活性、血小板计数、纤维蛋白原水平等多项指标，动态调整肝素剂量，必要时补充凝血因子或血小板。这种“走钢丝”式的抗凝管理，是ECMO团队核心能力的体现。

流量调控与器官灌注的平衡

ECMO流量设置并非越大越好。过高流量会增加溶血风险、加重左心室后负荷；过低流量则无法满足组织灌注需求，导致多器官功能障碍。

在无自主心跳情况下，ECMO流量成为决定全身灌注的唯一变量。医疗团队需根据中心静脉压、平均动脉压、乳酸水平、尿量、混合静脉血氧饱和度（SvO2）等指标，精确调整泵速，确保大脑、心脏、肾脏、肝脏等关键器官获得足够血流和氧供，同时避免不必要的血流动力学紊乱。

“无灌注时间”与“低灌注时间”的本质区别

卢骁医生指出该病例神经预后良好的核心：“这个病人比较幸运的是院内的，所以他没有完全缺血缺氧，也就是我们所说的无灌注时间是没有的，他只有低灌注时间。”

无灌注时间指心搏骤停后、心肺复苏开始前组织完全没有血流灌注的时间。每延迟1分钟开始CPR，生存率下降7%至10%，超过4至6分钟大脑即发生不可逆缺血缺氧损伤；低灌注时间指在心肺复苏或机械循环支持下，组织有血流灌注但低于正常水平的时间。虽然也会导致缺血再灌注损伤，但其损伤程度远轻于无灌注。

该患者在院内心脏骤停，专业团队立即高质量CPR并短时间内启动ECMO，大脑从未经历完全“断血”状态，这是他能“醒着出院”的先决条件。

亚低温治疗：脑保护的“黄金标准”

亚低温治疗（目标温度管理，TTM）是心脏骤停后脑保护的标准流程。核心机制是降低脑代谢率（每下降1℃，代谢率降低6%至7%）、减少兴奋性神经递质释放、抑制自由基生成、减轻炎症反应、稳定血脑屏障。

该患者实施35℃至36℃轻度亚低温，既能发挥脑保护作用，又能避免深度低温（＜32℃）带来的凝血功能障碍、心律失常、感染风险增加等并发症。实施需精准温度控制（体表降温毯、血管内降温导管或冰盐水输注），降温期、维持期、复温期各有管理要点，任何环节失误都可能抵消保护效应。

神经功能预后的早期评估与动态监测

40多个小时“无心跳”状态下，医疗团队持续进行神经功能评估而非盲目等待。

瞳孔检查：入院时瞳孔未散大、对光反射存在，提示脑干功能未严重损害

神经生化标志物：神经元特异性烯醇化酶（NSE）、S100β蛋白等反映脑损伤程度，该患者指标“还可以”

多模态神经监测：包括经颅多普勒（TCD）监测脑血流速度和搏动指数、脑电图（EEG）检测异常放电模式、体感诱发电位（SSEP）评估感觉传导通路完整性预测预后，以及颅内压（ICP）监测直接测量颅内压指导降颅压治疗。

这些手段的综合应用，使医疗团队能实时掌握大脑“工作状态”，及时调整治疗策略。

ECMO流量与脑灌注的精准把控

ECMO流量和血压管理直接影响脑灌注。无自主心跳时，脑灌注压（平均动脉压减去颅内压）完全取决于ECMO泵速和血管张力调节，过高可能导致高血压性脑病，过低则脑灌注不足。

卢骁医生特别指出：“这得益于在操控当中对流量的把控，对于脑灌注的把控。”团队始终将脑灌注压维持在既足够又安全的区间，避免脑缺血和过度灌注的双重风险。

此外，二氧化碳分压（PaCO₂）管理至关重要。ECMO膜肺可精确调节血气参数，避免高碳酸血症导致的脑血管扩张和颅内压升高，也避免过度通气导致的脑血管收缩和脑缺血。这种“毫米级”调控是脑保护的重要组成部分。

为什么不是“保证”，而是“幸运”？

卢骁医生强调：“医生没法保证。”即便做到上述所有措施，仍有大量患者无法避免脑损伤。ECMO相关神经系统并发症包括：脑出血（抗凝、凝血功能障碍、血压波动）、脑梗死（血栓栓塞、低流量、血管痉挛）、缺氧性脑病（长时间低灌注累积效应）、癫痫持续状态（脑损伤后电生理紊乱）。

卢骁所指出：“这个病人相对来说，一是比较幸运。二是在治疗的过程当中，精细化管理起到了一个关键的作用。”

ECMO有明确的适应证与禁忌证，不是想用就能用。ECMO虽然是“终极救命神器”，但绝非“万能神器”。2024年《中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南》明确其启动时机：IABP支持后休克仍不能纠正；心脏骤停且标准心肺复苏超过10分钟未恢复自主循环；循环严重障碍或心脏骤停时推荐立即启用并联合IABP。

但禁忌证同样明确：不可逆原发疾病（严重脑损伤、终末期心脏病、无法控制恶性肿瘤）；无法控制的出血；严重外周血管病变无法建立通路；多器官功能衰竭终末期；已证实的脑死亡。

时间窗是决定生死的第一要素。心肺复苏全球成功率很低，欧美不到10%，我国约5.8%。院内心脏骤停复苏成功率显著高于院外，因专业团队就在现场；院外若无人及时发现并CPR，即使后续上ECMO，脑功能也往往无法恢复。年轻、初始可电击心律和更短的低流量时间是良好预后的独立预测因素。即便最好的医院、最好的技术，成功率也不到三成。

此外，ECMO不是一台机器，而是一个复杂的救治体系。其成功依赖技术（精准操作、管路管理、抗凝调控）、团队（体外循环师、重症医师、急诊医师、心血管内科医师等多学科协作）、体系（院前与院内无缝衔接、急诊与ICU快速转诊、ICU与专科病房衔接、康复早期介入）的三角支撑。

卢骁医生指出：“心跳呼吸骤停及ECMO救治，是医院综合水平和专科水平的综合体现。”ECMO患者常需心脏大血管介入、心脏移植、血管外科取栓等多专科支持，“医院综合能力越强，救治成功率越高”。目前全国ECMO设备仅约2600台，日均费用超万元，绝大多数基层医院不具备条件，患者依赖转诊体系。

该患者的“幸运”还在于40岁壮年、无慢性基础疾病、器官储备功能良好。暴发性心肌炎是可逆性疾病，心肌损伤主要为炎症水肿和免疫损伤，一旦炎症风暴被控制，功能恢复潜力大。2024年指南推荐的“以生命支持为依托的综合救治方案”，核心是让心脏“休息”，通过免疫调节治疗等待功能恢复。若病因为大面积心肌梗死、终末期心肌病、严重创伤等不可逆疾病，ECMO仅能“续命”，无法根本解决问题。

除了以上的关键点，ECMO日均费用过万，总费用数十万甚至上百万，耗材均为一次性使用。虽然部分地区已纳入医保，自费比例仍高，对普通家庭是沉重负担。更残酷的是，巨额花费后成功率不到三成。

ECMO能为原发病争取窗口期，却无法替代病因治疗，更无法保证每个患者都能等到转机。该病例的成功，是多重因素叠加的极小概率事件。但正是这样的“奇迹”不断拓展医学边界,生命的韧性，远比想象更强。

然而，并非每个人都能等到这样的奇迹。对公众而言，最大启示是“预防胜于治疗，识别重于抢救”。

如果有人问，没了心跳整整两天，还能救回来吗？

答案是：能，但需要专业、坚持、运气，和一个不放弃的团队。

而医学的终极目的，不是创造奇迹，而是在奇迹不可能发生时，依然选择不放弃。

参考文献

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[3]杨军, 郭树彬. 心脏骤停亚低温治疗脑保护策略[J]. 中国实用内科杂志, 2021, 41(3): 198-203.

[4]https://baijiahao.baidu.com/s?id=1863079773148270545&wfr=spider&for=pc

来源：医学论坛网

编辑：薄荷

审核：梨九

排版：蓝桉

封面图源：CMT