一、案例背景
张先生45岁某企业职员，2019年投保某知名保险公司“终身重大疾病保险”，基本保额50万元，保障范围包括“严重原发性心肌病”。2024年3月，因持续胸闷、气促、夜间不能平卧入院治疗。
经三级甲等医院心血管专科检查，结合心脏彩超、心电图、BNP指标及临床表现，确诊为“原发性扩张型心肌病”，左室射血分数（LVEF）仅为32%，心功能评定为NYHAIV级。
主治医生出具诊断证明：“患者已出现明显心力衰竭症状，日常活动完全受限，需长期药物维持，预后较差。”
出院后张先生向保险公司提交完整病历资料申请理赔。2024年4月初，保险公司出具《拒赔通知书》，理由如下：尽管被诊断出患有扩张型心肌病，但是“并没有充分证据表明这种状态已经持续满180天”；“心功能IV级的判定依据不足，缺乏连续动态评估记录，“不排除继发性因素导致心肌病变可能”。
张某先生一脸惊讶：自己失去了劳动能力，生活无法自理，竟还被判定“不够严重”？他前往多个律所咨询，最后联系到了我。
这类案件，不仅涉及医学判断的复杂情形，还关系到保险合同的解释、格式条款的效力以及举证责任的分配等更深层的法律问题。
作为一名曾担任法院员额法官、审理过百余起保险纠纷案件，并长期担任保险公司法律顾问的执业律师，我深知保险公司拒赔的背后，往往不是简单的“是否患病”，而是对合同条款的严苛解读与对风险控制的极致追求。
今天我们就通过一个真实类型的案例，深入剖析“严重原发性心肌病”的重疾险理赔困局，助你看清规则、掌握主动。
二、保险合同如何定义“严重原发性心肌病”
我们先看这份保险合同中关于“严重原发性心肌病”的具体约定：
指不明原因引起的一类心肌病变，包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种，病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭（指按照美国纽约心脏病学会提出的心功能状态分级的标准判定，心功能状态已达Ⅳ级），且Ⅳ级心功能衰竭状态已持续至少180日。本病须经专科医生明确诊断。继发于全身性疾病或其他器官系统疾病造成的心肌病变不在保障范围内。
本病须经专科医生明确诊断，继发于全身性疾病或其他器官系统疾病造成的心肌病变不在保障范围内。
从表面上看此条款清楚明了，可实际上暗藏多个理赔门槛，每一项都有可能变成拒赔的理由，我们从下面这些维度做法律和医学交叉分析：
（一）“不明原因”≠“无任何基础病史”
保险公司常以“患者有高血压、糖尿病史”为由，主张其心肌病系“继发性”，从而排除保障。但《内科学》共识，“原发性心肌病”的核心在于病因学上的排他性——即排除冠心病、瓣膜病、先天性心脏病、代谢性疾病等明确病因所致的心肌损害。
从另一种表述来看，假如患者患有高血压，但是经过专业评估后判定心肌病变并非由高血压直接导致（例如尚未发展到高血压性心脏病阶段），依旧算作“原发性”，如果保险公司仅依据既往病史便否定“原发性”，是对医学概念存在误解或者过度解读。
在我曾审理的一起类似案件中，被告保险公司以“患者有高脂血症”为由拒赔，但未能提供任何权威医学意见证明该病症与心肌病存在因果关系。法院最终判定：保险人不能仅凭共存疾病推定继发性，否则将不合理加重被保险人的举证负担，违背公平原则。
（二）“心功能IV级”如何认定是主观描述还是客观标准
NYHA心功能分级为国际通用标准，不过在理赔实际操作中，却常易引发争议，保险公司动辄要求提供“每日活动能力记录” “多次门诊随访评估”等材料，且认为仅住院期间的医嘱或诊断不足以证明是“持续处于IV级。
从临床实践来看，心功能IV级的本质特征是：患者即使处于静息状态时，也有心衰的症状，不论做什么体力活动都会加重不适，日常生活完全依靠他人帮忙，这种状态一旦确定下来，一般短时间不会有所好转。
《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务。”
而《中华人民共和国保险法》第十七条进一步明确：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。”
试问在投保时，有多少销售人员向客户详细解释过“NYHAIV级”的医学含义？又有多少人被告知需要保存长达半年的日常活动记录？
身为曾经在法院主持过调解工作的法官，我清楚这类条款特别容易变成实质上的免责条款，如果保险人未切实履行提示说明的义务，依据《民法典》第四百九十七条，此条款很有可能被判定为无效。
（三）“持续180日”是否必须等到病程结束才可索赔
这是最让患者犯难的事，好多家庭在疾病刚，最初时便将积蓄都耗尽了，急等着理赔款接着治病，可保险公司偏要让人“再等半年”。
从法律角度来讲，这一条件设置明显不合理。首先“持续180日”仅仅是对病情严重程度的一种时间验证，并不是要否定当下疾病的严重性。并且如果患者确诊后没多久就离世了，仅因为“未持续180天”就失去资格获得赔付，这显然与重疾险设立的初衷相违背。
即便该案件涉及急性心肌梗塞的理赔争议，其裁判逻辑仍具有重要的参考价值——若保险条款设定的条件在现实中无法实现，并且与医学常识严重相悖，则不能以此作为拒赔的理由。
除此之外，在我代理的一起案件中，客户在确诊后第150天突发恶性心律失常去世。保险公司以“未满180日”拒赔。我们提出：死亡本身即是病情不可逆发展的终极体现，应视为“持续恶化直至终点”，强行要求‘存活满180日’等于变相剥夺生存期较短患者的获赔权。最终该案通过诉讼获得支持。
三、怎么判断符不符合“严重原发性心肌病”的理赔条件
面对复杂的医学与法律双重门槛，普通消费者该如何自我评估？以下是我结合多年办案经验总结的“四步自查法”：
第一步：确认诊断是否属于三大类型之一。
查看出院小结或者门诊病历里的“主要诊断”，是不是明确白记载：原发性扩张型心肌病；原发性肥厚型心肌病；原发性限制型心肌病。
请注意：如果只写“心肌病待查” “心功能不全”这类情况，需补充上专科医生给出的明确诊断看法。
第二步：核实心功能分级是否有依据。
YHAⅣ级并非医生随意判定，需重点寻找以下关键证据
医生查房记录中是否载明“静息时呼吸困难” “端坐呼吸” “夜间阵发性呼吸困难”，是否开具“严格卧床休息”“限制活动”等医嘱。BNP或NT-proBNP数值是否显著升高（通常>400pgmL）。这些均可作为支持心功能IV级的佐证。
第三步：排查是否存在“继发性”诱因。
调取完整病史，确认是否曾被诊断为冠心病（尤其陈旧性心梗）、重度瓣膜病、尿毒症性心肌病、甲状腺功能异常相关心肌损害。
如有上述疾病，建议请心血管专科医生出具书面说明，明确本次心肌病变与其无关。
第四步：时间线梳理与证据固定。
即使尚未满180日，也应尽早启动理赔程序。根据保险法第二十二条规定：“保险人认为有关证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”
意味着你可以先申请，后续补交。如果病情不幸持续恶化，那可以凭借定期复查的报告来搭建起完整的链条；部分保险公司设有“提前给付”或者“重大疾病预付金”的机制可以进行协商启动。
四、保险公司常见拒赔理由及专业反驳策略
基于我处理过的数十起同类案件，归纳出以下五大高频拒赔理由及其应对思路：
理由一：“未持续满180日，暂不符合赔付条件”
反驳观点：此条件属于典型的“时间障碍型免责条款”，根据《最高人民法院关于适用〈保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，保险人免除自身责任的条款，必须履行明确说明义务。若无证据证明已就“180日持续期”进行特别提示，则该条款不生效。
同时，参照（2024）吉08民终92号案裁判要旨：“保险公司不能仅凭单项检查结果否定初次发病事实。”同理，不能仅因病程未满180日即否定疾病已达终末期的事实状态。对于预期寿命有限的患者，应允许提前赔付或按比例赔付。
理由二：“心功能IV级缺乏充分依据”
反驳观点：
心功能评级是临床综合所得的结果，切不可过分纠结于量化数据。医院所开具的正式诊断书，以及长期的医嘱单、护理记录，以及用药方案（诸如使用强心、利尿、扩血管之类药物的情形），皆可作为辅助性的依据。
除此之外，《长期护理保险定点失能等级评估机构服务协议范本（试行）》第十六条亦规定：“对评估结论有异议的，可申请复评。”这表明在医保体系中允许对专业判断提出疑问并重新评估，商业保险亦是如此？
理由三：“疑似继发性心肌病，不属于保障范围”。
反驳观点：
这是典型“疑罪从无”式拒赔，依据《民事诉讼法》第六十四条规定，主张免责之一方应承担举证责任，若保险公司怀疑是继发性情形，应委托第三方医学鉴定或出具权威文献以支撑，不可仅简单臆测。
我担任保险公司法律顾问期间，参与制定过内部核赔指引，其中切实写明：“若没有确凿证据表明是继发性的，应倾向认定为原发性的，”如今从被保险人角度审视，愈发觉得：风险方面的阐释需倾向弱势一方，尤其在涉及生命健康时。
理由四：“未在指定医院就诊或非专科医生诊断”。
反驳观点：
首先核查合同里“指定医院”的范围，大部分产品认可二级及以上的公立医院，张先生看诊的三甲医院是符合条件。
再者对于“专科医生”的定义一般是指心血管内科或者心脏外科的执业医师，只要签字的医生有相应资质，其做出的诊断具有法律效力，保险公司不能以“不是主任医师” “不是专家号”等理由否定诊断的有效性。
理由五：“病历资料不完整，需进一步补充”
反驳观点：
根据《保险法》第二十二条规定，保险公司收到理赔申请之后，应在十日内，一次性通知申请人，需补充的材料。倘若存在反复要求申请人提供资料、处理进度较为缓慢、长期不予以回复等情况，便违背了最大诚信原则。
我曾代理一名患者，保险公司先后七次要求补交不同材料，历时八个月仍未作出决定。最终，我们以“故意拖延理赔”为由提起诉讼，除获赔保险金外，还成功主张了资金占用利息。
五、结语
“严重原发性心肌病”是致死率高、治疗花费极高的慢性进展性病症。患者通常自确诊之时起，便开启一段漫长且沉重的生命历程，他们购买重疾险，并非为了投机取巧谋私利，而是希冀风雨降临之际，能有一份充足的经济保障。
部分保险公司在理赔环节设置重重障碍，利用晦涩难懂的医学术语与严苛的时间限制，将本应充满温度的保障异化为冰冷的利益博弈，这不仅违背了契约精神，更凸显了其社会责任感的缺失。
当你攥着病历、瞅着拒赔通知书犯难时，记着：你有权要求保险公司说明拒赔的具体依据，你有权对不合理条款提出异议，你更有权通过法律途径争取属于合法权益。
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