一、案例背景

2024年初，36岁的李女士在某三甲医院风湿免疫科被确诊为“系统性红斑狼疮（中度）”，伴有持续性蛋白尿（24小时尿蛋白定量达1.8g、抗核抗体阳性、关节炎及血液学异常。她随即向投保的保险公司申请重大疾病保险金，保单载明保障范围包括“系统性红斑狼疮并发肾损害”。

不过三个月后，保险公司出具《拒赔通知书》，理由是：“根据条款约定，未达到24小时尿蛋白≥3.5克或内生肌酐清除率低于每分钟30ml’等标准不符合合同定义的重大疾病范畴。”

李女士不解：明明已被专科医生确诊为系统性红斑狼疮，且已出现明显肾脏受累，为何仍无法获赔？

这可不是个例，这几年因为“中度系统性红斑狼疮”被拒绝理赔的案子频繁出现。背后反映出来的，是保险合同那种格式化条款与临床医学实践之间的深深矛盾。

作为一名曾担任法院员额法官、审理过上百起保险纠纷案件，并长期担任多家保险公司法律顾问的985高校法学专业出身的执业律师，我深知这类案件背后的法律逻辑与博弈空间。今天我们就以这个典型案例为切口，深入剖析重疾险拒赔中的关键问题。

二、保险合同如何定义“系统性红斑狼疮”

我们先来看你提供的保险合同条款内容:

系统性红斑狼疮为一种自身免疫性疾病，是由于病理性的自生抗体及免疫综合体出现沉积，而导致身体组织及细胞受损。其诊断须满足下列全部条件：

（1）在下列5项情况中出现最少3项：

① 关节炎：非磨损性关节炎，需涉及两个或以上关节；

② 浆膜炎：胸膜炎或心包炎；

③ 肾病：24小时尿蛋白定量达到0.5克，或尿液检查出现红细胞管型、颗粒管型或混合管型；

④ 血液学异常：溶血性贫血、白细胞减少、或血小板减少；

⑤ 抗核抗体阳性、或抗dsDNA阳性，或抗Smith抗体阳性。

（2）系统性红斑狼疮的诊断必须由本公司认可医院的风湿科或免疫系统专科医生确定。

初看之下，这一规定与医学规范高度吻合。它所引用的“SLE”（包括常见的临床表现、实验室指标等）以及借鉴的美国风湿病学会ACR分类标准的部分要素相得益彰, 完美地契合了医疗实践的需求和标准。。

不过得留意：这可不是啥医学诊断的指南，而是一份带有法律效力的保险合同条款，

我在法院干活儿的时候，审过老多这类文本，发现有个普遍情况：保险公司常常用“双重限定”缩小赔付范围。

其一就是提高门槛，比如说要求特定的数值啥的；其二是叠加条件，像得同时满足好几个指标，这种设计从本质上来说，就是在通行的医学标准之上另外搭了一道“理赔高墙”。

以这个案子为例，“24小时尿蛋白≥0.5克”看似较为合理，不过其中却存在玄机。在临床上，每24小时，0.5克仅仅只是微量至轻度蛋白尿的标准，与“狼疮性肾炎”的典型阈值相去甚远（一般认为≥1克才有临床意义，≥3.5克则提示肾病综合征）。也就是说，该条款表面上设定了一个较低的起点，但是它或许会与其他隐含条件一同发挥作用，从而形成实际的排除机制。

更要注意的是，这份条款没清楚说明所依据医学标准的来源；也没提到是否参考《健康保险管理办法》第二十三条关于“疾病诊断标准应符合通行医学标准”的规定。

这便引出一个根本性的问题：保险公司有没有权利自己去设定那种比通行医学标准高或者跟它不一样的理赔条件？

答案是否定的。

根据《健康保险管理办法（2019修订）》第二十三条规定：

“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”

这也就意味着，即便合同中规定了某种“内部标准”，只要被保人依据权威医疗机构、按照当下的诊疗规范被确诊患有系统性红斑狼疮，并且病情已达中度活动状态且使器官功能受损，保险公司就不能仅以“不符合数值条件”为借口来拒赔。

此块在多处法院判决中均有体现，例如某中级人民法院在一类似案件中明确指出：“保险公司将‘内生肌酐清除率低于每分钟30ml’作为唯一判定标准，既未提供充分医学依据证明其合理性，且超出一般百姓对重大疾病的合理预期，此属不合理减轻自身责任之情形，”

作为曾经坐在审判席上裁断此类争议的人，我可以负责任地说：司法实践正在逐步纠正保险公司过度限缩保障范围的做法。

三、如何判断自己是否符合“系统性红斑狼疮”的理赔条件

面对拒赔风险，患者最需要的是清晰的认知框架。以下是我在处理此类案件时总结出的“四维评估法”，帮助你判断是否具备主张权利的基础：

维度一：医学确诊路径是否完整

是否由二级以上医院风湿免疫科或相关专科医生出具正式诊断？

病历里有没有清楚写上“系统性红斑狼疮”这几个字？而且有没有附上对应的检查报告？像ANA谱、补体C3C4、尿常规、24小时尿蛋白、肾穿刺活检这类的？

是否存在多系统受累证据（皮肤、关节、血液、肾脏等）？

注意：很多保险公司会以“仅凭抗体阳性不能确诊”为由抗辩。但根据《内科学》教材及临床共识，SLE的确诊本就是综合判断过程，单一指标不足以否定整体诊断。

维度二：合同条款是否属于免责性质的格式条款

《中华人民共和国民法典》第四百九十六条：

“提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”

以及《中华人民共和国保险法》第十七条：

“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并进行明确说明；未作提示或说明的，该条款不产生效力。”

在购买保险时，您是否遇到过这样的情况：销售人员逐条解释那些复杂的医学指标？他们是否有提供专门的“免责条款告知书”供你详细阅读并理解其中的内容呢?此外在进行电子投保过程中,相关的重要信息如加粗、变色处理或弹出提醒等方式来引起你的注意吗。

要是没有——那这些限制性条件，极有可能因为没尽到提示说明的义务而不生效，

我在代理多起案件时发现，不少投保人甚至连“系统性红斑狼疮”在合同中有特殊定义都毫不知情。在这种情况下，要求他们按照一个从未见过的标准去“达标”显然有失公平。

维度三：是否存在“对价平衡”原则的突破

保险公司常常这么说：“保费定价是依据精算模型来的，要是放宽理赔标准，那就会打破对价平衡，”

这话听起来合理，但经不起推敲。

最先，《中国保险行业协会重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》已将“严重系统性红斑狼疮伴重度器官损伤”纳入28种核心重疾之一，说明行业已承认其严重性。

其次保险公司若的确希望控制风险，完全能够通过调整费率，设置等待期，或是延长观察期等方式来达成，而并非依托那些繁杂且难以领会的条款，径直免除赔付责任。

正如我在担任保险公司法律顾问时反复强调的观点：风险管理不应等同于责任规避。

维度四：是否符合“重大疾病”的社会认知与合理期待

这是最容易被忽视，却最具说服力的一点。

什么是“重大疾病”？不是保险公司说了算，而是广大投保人基于生活经验和常识所能理解的那种“足以改变人生轨迹”的疾病。

系统性红斑狼疮是一种慢性的，（较为容易反复发作的自身免疫性疾病，可能引发肾衰竭，也可能进而累及神经系统，甚至会导致死亡。患者通常需终身服药，同时务必定期复查，长久地承受着较重的心理与生理压力。即便病情处在“中度”阶段依旧很有可能显著影响劳动能力以及生活质量。

如果一份重疾险连这样的疾病都不赔，那它的“保障”意义何在？

正如有法院判决所言：“投保人购买重大疾病保险的目的，是当被保险人患有严重影响身体健康疾病时能够获得经济支持。保险公司通过格式条款大幅限缩疾病定义，违背了投保人的合理期待。”

四、保险公司常见拒赔理由及专业反驳观点

结合我多年办案经验，保险公司针对“中度系统性红斑狼疮”拒赔主要采用以下几种策略：

拒赔理由一：“未达到合同约定的严重程度指标”

典型话术：“尿蛋白未达3.5g天”“肌酐清除率高于30mlmin”“未行肾活检”等。

反驳要点：

援引《健康保险管理办法》第二十三条，着重指出：通行的医学标准要比合同内部标准更优先；

提供权威医院出具的出院记录、门诊病历、检验报告，证明疾病已造成实质性器官损害；

指出该类指标仅为评估工具之一，不能单独决定疾病严重程度；

若条款未加粗提示或未单独说明，则可主张其属无效格式条款。

拒赔理由二：“不属于行业协会定义的重大疾病”

典型话术：“中国保险行业协会未将系统性红斑狼疮列入必保疾病。”

反驳要点：

行业协会所出的《规范》清晰地允许保险公司自己去扩展疾病种类，就像《使用规范》里第22条说的那样；

既然承保范围内包含该病，就不得事后以“非强制”为由拒绝赔付；

合同中已列明该病名称，即视为承诺承担相应风险。

拒赔理由三：“属于轻症或慢性病管理范畴”

典型话术：“目前病情稳定，只需药物控制，不符合重疾‘初次发生’要件。”

反驳要点：

“头一回确诊”可不意味着马上就有生命危险，只要头一次符合诊断标准就行

疾病的长期性和不可逆性本身就是“重大”特征；

可援引同类判例，证明法院普遍支持此类情形下的赔付请求。

拒赔理由四：“投保时未如实告知既往症状”

典型话术：“体检报告显示曾有ANA阳性，未在投保时告知。”

反驳要点：

ANA阳性仅为筛查指标，非确诊依据，不能等同于患病；

若当时无临床症状、未接受治疗、未被医生诊断，则不具备告知义务；

保险公司负有举证责任，证明未告知事项足以影响承保决定。

五、总结

系统性红斑狼疮作为一种典型的“年轻女性高发、病程迁延、治疗昂贵”的慢性重疾，本应是重疾险重点覆盖的对象。不过现实中，许多患者在最需要经济支持的时候，却被一纸冰冷的条款拒之门外。

这不仅是法律问题，更是社会问题，

保险的根本在于大家共同分担风险，彼此帮扶，从而实现互利共赢，倘若某家公司利用信息不对称和专业门槛，不断缩小赔付范围，那就等于把“保险为民”的初衷抛在脑后了。

令人欣慰的是，近些年司法裁判渐渐展现出更强的保护倾向，越来越多的法院开始去审视保险条款的合理性、公平性以及透明度，不再死板地套用“契约自由”原则。

作为一名兼具审判经验与实务背景的律师，我想说的是：

法律不会永远站在强者一边。只要你手中握有真实的病历、合理的诉求和坚定的维权决心，就有机会赢得应有的赔偿。

我也常常告诉我的当事人：你不是在“挑战”保险公司，而是在维护一份本该属于你的承诺。那份你在签下名字、缴纳保费时，对方许诺过的“万一不幸，我来兜底”的温暖承诺。