作者：医法汇

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案情简介

患者朱女士（27岁）在家自测出怀孕现象后多次到市妇保院门诊检查。次月检查初步诊断：1.先兆流产；2.宫外孕不排除。其添加了主治医师微信，次日发检查单让主治医生看检查结果，主治医生微信回复“孕酮低、口服孕酮”。第3日下午18:09分，问主治医生“你给开的保胎药继续吃着吗”，主治医生回复“吃”。一周后下午16:34分，再次通过微信发送检查单，让主治医生看检查结果，主治医生回复“孕酮低、继续吃孕酮”。其告知主治医生“那我今天流了一个血块是不是流产了呢……”。主治医生下午19:04回复“知道了，才对上人。化验单比上次的化验值都低了，这个妊娠囊不太好，真的可能是流产了”“孕酮停，吃生化丸，益母草或者再等一等”。

2天后，朱女士因下腹痛伴昏厥，被家人送往省医院，初步诊断异位妊娠、失血性休克，当天给予腹腔镜下左侧输卵管切除＋腹腔引流术。术中见：盆腔陈旧性积血及血凝块约1000ml，左侧附件区包块形成，约5cm×4cm×4cm，左侧输卵管壶腹部膨大、增粗，呈紫黑色，表面有一小破口，伞端有大量凝血块附着，子宫正常大小。住院5天出院，病检报告诊断为（左侧输卵管）妊娠，出院诊断为左侧输卵管壶腹部妊娠流产、失血性休克、急性失血性贫血。

朱女士认为，市妇保院误诊误治为宫外孕患者开具保胎药，导致输卵管切除，且多次推诿，对于相关事实拒不承认，态度傲慢，起诉要求按照80%比例赔偿其各项损失24万余元，并赔礼道歉。

法院审理

鉴定意见认为，患者医疗损害后果是左侧输卵管妊娠破裂出血、危及生命并输卵管切除。医疗行为与患者损害后果之间存在一定的因果关系，过错系同等原因，原因力大小为45%-55%(建议50%)。患者左侧输卵管切除术构成九级伤残。市妇保院认为原因力应以调委建议的30%为宜，且伤残等级应为十级伤残。朱女士认为医方应当负主要责任，并申请鉴定人出庭接受质询。

鉴定人庭审陈述称患者在造成自身现损害后果中不具有过错，患宫外孕只是判定医方和患者对于造成损害后果的一个参与因素。本案医方的过错在于：一是在诊断发现患者血HCG不断升高，存在怀孕迹象而不能检测到孕囊时未及时收治患者入院进行一级护理并密切观察；二是在诊断出疑似患者可能存在宫外孕时仍给予保胎药继续保胎。

一审法院认为，结合双方当事人诉辩意见，造成朱女士最终切除左侧输卵管的原因是医方在发现妊娠异常的情况下不仅未提高谨慎注意义务，综合分析妊娠异常原因并采取积极合理专业医疗措施，而且医者在未确定具体患者的情况下草率给予治疗意见并给予保胎药继续保胎，以致朱女士左侧输卵管壶腹部孕囊不断膨大直至破裂、妊娠流产并失血性休克。医方上述系列医疗过错行为显然是造成朱女士最终切除左侧输卵管的主要原因，理应承担主要责任。

朱女士患宫外孕本身没有过错，但在身体长期不适，问诊无效的情况下，仍不提高谨慎，不到医院现场问诊，而通过微信问诊主治医生，导致主治医生对其张冠李戴给予错误的治疗意见造成输卵管中的孕囊不断膨大至破裂，其自身亦存在一定过错。综合考虑本案实际情况，酌定医方承担75%的赔偿责任，判决其赔偿朱女士各项损失共计20余万元。

医患双方均不服，提起上诉。朱女士认为鉴定人出庭说明，若医疗机构发现患者存在宫外孕（确诊）还未做出相应的医疗措施，发生损害后果应当承担全部责任。本案中HCG数值已经超过了3000，且临床诊断中已经载明确认妊娠，同时当天做的子宫彩超中并未发现孕囊，这明显是宫外孕，但医生对此无视且开具保胎药，故此应承担全部责任。且医院对于相关事实拒不承认，态度傲慢，应向其书面赔礼道歉。医方认为，本案中，医调委出具《专家咨询意见书》认为医学参与度为30%；一审时，《司法鉴定意见书》认为原因力大小45%-55%（建议50%），判决医院承担75%的赔偿责任缺乏依据。

二审法院认为，患者所受精神损害已通过赔付精神损害抚慰金予以救济，再要求书面赔礼道歉，于法无据。医院在未确定患者身份的情况下草率给予保胎建议，造成患者流产、休克的严重后果，应负本次医疗事故的主要责任，一审法院确定由其承担75%的责任并无不当。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

在移动互联网深度渗透医疗场景的当下，微信等即时通讯工具被广泛应用于医患沟通之中，微信已成为医患之间便捷沟通的常用方式。然而，这种便捷的交流方式背后潜藏的法律风险却往往被忽视。这种变化既带来了医疗服务的便捷性，也带来了新的法律风险和挑战。

我国《医师法》明确规定，医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历等医学文书。这既是医师执业活动的法定规则，也是确保诊断准确性的基石。所谓亲自诊查，其核心在于医师运用自己的感官和必要的检查工具，对患者进行直接的、全方位的身体评估，并在此基础上结合病史进行综合判断。本案中主治医师仅凭患者朱女士通过微信发送的检查单便多次作出“口服孕酮”“继续吃”等诊疗意见。这种脱离患者实体、仅基于片段化信息的诊疗决策过程，显然违反了医师必须亲自诊查的法律要求，其行为已逾越了咨询或健康指导的界限，构成了对患者特定疾病的实质性诊断和治疗方案的开具。

同时，我国《民法典》还规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。此处的“尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”体现了侵权责任法上的重要概念，即注意义务。对于妇产科妊娠患者，医务人员的注意义务还包括身份核实、病情动态监测、风险告知等特殊要求。在医疗机构的诊疗活动中，患者身份核实是保障医疗安全的第一道防线，尤其是在涉及用药、治疗方案调整等关键决策时，身份错误可能直接导致医疗事故。

本案中的医师首先犯了身份核实的低级失误。在朱女士告知“流了一个血块是不是流产了”后，其回复“知道了，才对上人”，这直接暴露了医师在微信问诊中存在患者身份混淆的问题。而微信作为非专业诊疗平台，缺乏身份核验的技术手段，医师在未确认患者身份的情况下就给出治疗意见，其过错程度已远超一般的诊疗疏忽。其次是风险告知义务的缺失。根据我国《民法典》规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施特殊治疗的，应当向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得明确同意。本案中，医师在建议朱女士口服孕酮保胎时，既未告知其宫外孕不排除的潜在风险，也未说明保胎治疗可能导致的孕囊膨大、破裂等后果，更未取得朱女士的明确同意，侵犯了患者的知情选择权。最后是病情监测义务的缺失。涉事医师在多次微信沟通中，仅根据朱女士发送的检查单回复“孕酮低、继续吃孕酮”，既未要求其到医院进行超声复查，也未建议其住院监测，未尽到对妊娠患者的病情监测义务。

在医疗损害责任纠案件纷中，由于医疗行为具有高度专业性，法院通常会委托专业鉴定机构出具医疗损害鉴定意见，以此作为认定因果关系和原因力的重要证据。医疗损害原因力，是指在患者的损害后果中，医疗机构的过错行为与患者自身疾病、第三方因素等不同原因所起的作用大小。原因力规则在医疗损害责任认定中占据重要地位，其是人民法院确定医疗机构赔偿责任比例的关键依据。本案中，医疗损害鉴定意见认定的原因力大小为45%-55%（建议50%），但法院最终判决医方承担75%的责任。这是因为鉴定意见是基于医学专业角度对过错与损害之间因果关系的技术性评价，是民事诉讼的证据。法官作为裁判者，有权在全面审核案件事实、证据，尤其是考量法律价值判断的基础上，对责任比例进行最终裁量。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）