投保人一旦罹患重大疾病，本应迎来保险“雪中送炭”般的帮助，却常常遭遇保险公司，以“投保前未如实告知”为由，单方面地解约并拒赔。

这类案件，表面上法律关系清楚，但实际上却有不少疑点。保险公司在理赔时，常会翻出那些陈旧的档案材料，刻意夸大体检报告中的“结节”以及“异常指标”，还罗列出多项所谓的“既往病史”，将其当作拒赔的理由。这类行为，既严重偏离了最大诚信原则，也明显违反了公平合理的基本精神。

这几天，团队律师代理的一起“健康福·重疾险”拒赔案，在江苏省南通市某基层法院顺利地调解结案。最终，促使保险公司一次性支付了理赔款412,369元，当事人的合法权益得以全面地维护。该案不但实现了近乎全额赔付的结果，更是通过庭审的博弈以及庭后的沟通，完全击破了保险公司“打包式拒赔”的常用话术。

案情介绍

2025年2月，江苏南通当事人通过互联网平台投保某保险公司“健康福·重疾险”，保额50万元，保险合同生效。2025年6月，当事人因突发胸痛入院，确诊为“急性心肌梗死”，属于保险合同约定的重大疾病范畴。

当事人随即提交理赔材料，保险公司却于2025年7月15日出具《解约拒赔通知书》，以“投保前已患甲状腺结节、肺结节，未如实告知，严重影响承保决定”为由，依据《中华人民共和国保险法》第十八条解除合同并拒赔。庭审中，保险公司进一步主张当事人投保前还存在“高血压病史未告知”，再次强化拒赔理由。

当针对保险公司的拒赔理由，陈伟律师结合法律规定与案件事实，提出以下部分抗辩意见：

1.告知义务范围以“保险人询问”为限，保险公司需举证证明询问内容

根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务，仅限于在保险人询问的范围以及其询问的内容方面。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”

本案中，保险公司未能举证证明其在投保时就“甲状腺结节、肺结节、高血压”等事项向当事人进行了具体、明确的询问。

当事人投保时通过互联网平台操作，健康告知界面为格式条款，若保险公司未就上述疾病设置明确询问项，当事人无主动告知义务。

2.未告知事项与保险事故无因果关系，不构成拒赔正当理由

即使认定当事人存在未如实告知，根据保险法“近因原则”，保险公司拒赔需证明，“未告知事项与保险事故的发生，有直接因果关系”。

本案保险事故为“急性心肌梗死”，而甲状腺结节、肺结节属于良性结节（非恶性肿瘤），高血压若未达到“高血压3级（极高危）”的标准，通常与急性心肌梗死无直接的医学关联。保险公司未能提供医学证据证明上述未告知事项增加了急性心肌梗死的发生风险，其拒赔理由缺乏事实依据。

案件结果

结语

本案是典型的“保险公司以‘未如实告知’为由拒赔”案件。

实践中，保险公司常以投保前的微小异常，（例如，结节，以及血压偏高）主张投保人未如实告知。但此类拒赔需同时满足，“保险人已经进行了询问+未告知事项与保险事故有着因果方面的关联”这两大要件。

我们通过精准地援引法律条文，紧扣“告知义务范围”以及“因果关系”这两大核心争议点，成功打破了保险公司的拒赔逻辑，最终，为当事人争取到了42万元的理赔款，最大程度地维护了投保人的合法权益。

何帆律师提醒

✅投保时应严格按照保险人询问内容如实回答，但对未询问的事项无主动告知义务；

✅若保险公司以“未如实告知”拒赔，需要求其明确说明“询问内容”及“未告知事项与保险事故的因果关系”；

遇到拒赔时，建议及时地咨询专业的律师，通过法律这一途径来维护自身的权益，避免因保险公司的“格式条款抗辩”而错失了理赔的机会。

保险的本质是提供风险保障，不是保险公司用来推脱责任的办法。保险事故发生时，每份合法有效的保单都得成为当事人可靠的保护伞。何帆律师团队会一直专心处理各类保险理赔纠纷，为投保人维护合法权益提供专业帮助