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波音“舱门脱落事故”调查结果公布:制造流程缺陷及监管不力所致

IT之家6月25日消息,美国国家运输安全委员会(NTSB)于当地时间24日公布了波音2024年1月阿拉斯加航空“舱门脱落事故”的最新调查结果。

NTSB认定,波音公司在制造流程中对员工培训和指导不足、联邦航空管理局(FAA)监管不力共同导致了此次事故的发生。

去年1月,阿拉斯加航空一架波音737MAX9型客机在起飞后约6分钟就发生了机舱(内嵌式应急门)门塞脱落,当时飞行高度达14830英尺(IT之家注:约4520米)。

此次事故导致机身出现了一个约61×122cm的破洞,机上177名乘客(含3名婴儿及4名无人陪伴未成年人)中7名乘客及1名空乘轻伤、舱内急速失压致氧气面罩脱落、多部手机等物品被吸出机外。

美国国家运输安全委员会历经17个月的调查后发现,事发客机在组装过程中进行维修时,固定门塞的4枚螺栓被拆除后未重新安装,而这一问题此前已经被曝出。

该舱门塞于2023年9月19日在波音伦顿工厂被拆除以修复铆钉损伤,但重新安装时未装回螺栓。实验室分析证实,工作人员当时哪怕是只装1颗螺栓,也能避免此次事故的发生(指舱门脱落)。

调查人员表示,在事故发生前的154趟飞行中,上述门塞一直在逐渐向上移动,直到事故发生。

责任认定

波音公司:

24人舱门操作团队中仅1人接受过舱门拆除培训(巧的是当时他正好在休假)

未建立规范流程记录部件拆卸/重装操作

现场文件记录缺失,操作人员身份不明

员工反映“工作节奏过快导致难以避免错误”

FAA失职:

一年50多次审计缺乏明确标准,导致未发现波音制造流程系统性缺陷

五年后销毁历史检查记录

后续,波音及供应商Spirit将为新机增添防脱落安全绳,预计2026年完成认证并加装至新机,旧机型将通过服务通告改装。另外,波音还将新设质量高级副总裁职位。

FAA也将强化其监管力度,例如将737MAX月产量限制在38架、安全审核员从34人增至55人;FAA还要求航空公司25小时内驾驶舱语音记录(CVR)。

NTSB主席詹妮弗・霍曼迪(JenniferHomendy)表示:“我对FAA在整个过程中的所作所为有很多疑问。在确保航空安全方面,FAA本应是最后一道防线。”

波音CEO凯利・奥特伯格(KellyOrtberg)表示将全面落实整改,FAA称已“根本性改变监管方式”,最终调查报告将于数周后公布。